DOĞUM TRAVMASI

Proktolojiyi ilgilendiren doğum travmaları daha çok evde doğum, zorlu doğum, epizyotomi dediğimiz doğum kanalını genişletmek amacı ile yapılan kesinin derinleşmesi, forceps uygulanması gibi durumlar sonucu gelişir.

Bu uygulamaların kontrolsüz uygulanması ya da doğum esnasında doğuma hasta uyumsuzluğu bu tür travmalara sebep olmaktadır. Bu travmalar sonucu anal inkontinans (büyük abdest tutamama) ve perine(Makat ve vagen bölgesi) defektleri gelişmekte ileriye dönük daha büyük tedavi protokollerinin uygulanması gereksinimi doğmaktadır.

Doğum travması sonucu inkontinans sıklığını % 10 ile % 30 arasında belirtmiş değişik çalışmalar mevcuttur. Doğum kanalının doğumun yaklaştığı evrede hormonal etkilerle doğumu kolaylaştırmak amacı ile gevşemesi anal kanal kaslarını da etkilemektedir. Bu nedenle doğum yapmış kadınlarla sezaryen uygulanan kadınlarda inkontinans gelişmesi açısından pek fark yoktur. Bu da her 3 kadından birinin doğum sonrası inkontinans riski ile karşı karşıya kaldığını gösterir. Bu ise travmadan bağımsız fonksiyonel durumla ilgili istatistiklerdir ve tedaviye karar aşamasında göz önüne alınmalıdır.

İnkontinans da en çok karşılaştığımız sebep olarak doğum travması ve anorektal cerrahi komplikasyonları tüm hastaların yaklaşık % 70-80’ini teşkil eder. Bu hastalarda da sfinkterin tamir işlemleri tedaviyi sağlar. Sfinkter hasarı olan hastalarda sfinkter tamiri aslında standart bir tedavi olmasına rağmen her hasta ayrı bir patoloji ile karşımıza çıktığı için her hastaya aynı tedavi uygulanmamalıdır. Hastanın ihtiyacı belirlenmeli ve tedavi ona göre şekillendirilmelidir. Çünkü anal bölge cerrahisi minimal işlemle maksimum kazancın sağlanması gereken bir cerrahidir. Daha önce kötü iyileşme sonucu oluşan skar dokularına yeni kötü skarlar eklememek gerekir.

Biz bu makalede çok geniş perine defekti ve inkontinansı olan örnek bir hastamızda tedavide yapılan işlemleri kısaca aktaracağız. Öğretici olması açısından da cerrahi detayları paylaşacağız.

Hastamız doğum travmasına maruz kalmış, evde doğum yapması sonucu geniş perine yırtığı gelişmiş, 21 yıllık defekti olan bir hastadır. İlk doğumunda yırtık oluşmuş. Hastamız 3 çocukludur. Diğer doğumlarında hasarın fark edildiğini ancak doktorlar tarafından yapılacak bir şeyin olmadığı söylendiğinden tedavi için gitmediğini ifade etmiştir.

Hastamız tedbir amaçlı günde 8-10 kez dışkılama ve tam olarak rahatlayamadığından, 10-15 kez idrar yapmakta, büyük abdestini ve gazını tutamadığından sık çamaşır değiştirmek zorunda olduğunu ifade etmektedir.

Hastanın yapılan muayenesinde perinenin tamamen defektif olduğu anal çizginin ince fibrotik bir banttan oluştuğu izlendi. Rektumun bu band arkasından yaklaşık 6 cm derinlikle vagene doğru cep yapıp rektosel(barsağın vagene sarkması)oluşturduğu gözlendi. Hastamızda aynı zamanda sistosel dediğimiz idrar torbasının sarkması da vardı. Bu nedenle idrar torbası tam olarak boşalamamakta ve hastamız günde 10-15 kez idrar yapmaktaydı(Resim 6).

Resim 6

Hastamıza bir gün önceden barsak temizliği uygulanıp ameliyata alındı. Ameliyat genel anestezi altında yapıldı. İlk işlem olarak sistosel tamiri uygulandı. Vagen ön (anterior) duvarı diseke edilip(ayrılıp) mesane esas yerine gönderilecek şekilde purse-string (çevreleyici) dikişle sistosel tamiri uygulandı(Resim 7-8)

Resim 7

Resim 8, sistosel tamirinin tamamlanmış şeklidir.

Resim 8

Daha sonra rektosel ve perineoplasti-sfinkteroplastiye geçildi. Perineye H şeklinde fibrotik sahayı içine alacak şekilde insizyon uygulandı(Resim 9).

Resim 9

Vagen arka duvarı rektumdan (barsaktan) diseke edildi (Resim 10 ).

Resim 10

Rektosel tamiri yine purse-string dikişlerle yapıldı(Resim 11).

Resim 11

Daha sonra defektif sfinkter uçları bulundu.Agresif olmayan bir diseksiyonla sfinkter uçları diseke edilip tuşe ile kontrol edilerek ortaya kondu. Anal kanal iç yüzü(mukozası) delinmesine karşı çok dikkatli bir diseksiyon uygulandı. Sfinkter üst üste gelecek şekilde uzun sürede eriyen dikişlerle sütüre edildi(Resim 12).

Resim 12

Sfinkter tamiri sonrası tuşe ile tekrar kontrol uygulandı. Her tuşe sonrası eldiven değiştirildi.
Daha sonra Levator Ani dediğimiz destek kasları her iki kenardan bulunup (Pensetle işaretli kaslar) dikişlerle tamir edildi(Resim 13).

Resim 13

Perine tamiri sonrası vagen posterior(arka) duvarı uzun sürede eriyen dikişle sütüre edildi(Resim 14).

Resim 14

Cilt tek tek dikişlerle sütüre edilip operasyon sonlandırıldı. Ameliyat bitiminde defektif olan perine rekonstrükte edilerek yeniden oluşturulmuş, vagen ve anüs bağlantısı ortadan kaldırılmıştır(Resim 15).

Resim 15

Ameliyat sonrası dönemde 3 gün oral diet verilmemiş ve hasta 2 gün sonda ile idrarını yapmıştır. 4. Günde oral sulu diet başlanıp spontan idrar yaptığı gözlenerek taburcu edilmiştir. Postop 5.günde glob dediğimiz idrar torbasında şişme nedeni ile tekrar sonda uygulanmıştır. Glob’un mesane boynunda oluşan ödem nedeni ile oluştuğu değerlendirildi.6. günde sonda tekrar çekildi. Hastamızın ameliyat sonrası 2. Ayındaki görüntüsü resim 16’daki gibidir. O bölgede resimde görülen ıslaklık tuşe esnasında kullanılan jel dolayısı iledir.

Resim 16

Dışkı kontinansı ameliyat sonrası hemen sağlanmıştır. Bazen istemsiz gaz kaçırdığını ifade eden hastamıza sfinkter güçlendirici egzersizler önerilmiştir. İdrar ve dışkı yapma sıklığı ameliyat sonrası dramatik olarak azalmıştır.

Op.Dr.Ramazan Tarık Ünsal