ANAL STENOZ (MAKAT DARLIĞI) ve ANAL STRİKTÜR

ANAL STENOZ (MAKAT DARLIĞI) ve ANAL  STRİKTÜR
05.11.2017
55.028

Anal stenoz anal kanalın daralması anlamına gelmektedir. Aslında yumuşak ve genişleyebilir olan anodermin (anüs iç yüzeyi) çeşitli faktörlerle kısıtlayıcı bir yapı halini alması ile karakterizedir. Bu durum dar ve elastik olmayan bir anal kanal sonucunu doğurarak bölgenin fonksiyonlarını kısıtlar, dışkılamayı zor ve ağrılı bir hale getirerek, kanama, defekasyon güçlüğü, takılma hissi ve inkontinense (gaz-gaita kaçırma) yol açar. Bu rahatsız edici şikayetlerinin yanı sıra, bu olgularda utanmaları nedeniyle sosyal aktivitelerinde de kısıtlamalar gelişir. Normalde yapısal olarak baş aşağı bir huniyi andıran anal kanalın en genişlemiş durumda dahi çapı anal sınırdan-anüsün deri ile birleştiği çizgi-(anal verge) daha dardır. Dışkılama sırasında iç ve dış sfinkter kaslarının gevşemesi ile cilt tarafı da dahil olmak üzere anal kanal olduğu gibi genişleyip düz bir boru halini alır ve dışkılama gerçekleşir. Oysa Anal stenozda bölgede yer alan anatomik striktür dediğimiz kötü iyileşme sonucu olan yara anal sınırdan bile dar bir bölge oluşturarak, boru halini almış yapıdan dışkının geçmesini zorlaştırır. Bir çok sebebi bulunmasına rağmen sıklıkla ameliyatlara ikincil olarak gelişir. Elastikiyet azalınca anal kanal yeterince gevşemez ve dışkılama esnasında takılma hissi ortaya çıkar.

Bu başlangıç bilgileri ile birlikte biz anal stenozu 3 ana gruba ayırıyoruz.Doğumsal, birincil ve ikincil anal stenoz.

Doğumsal olan anal stenozlar makat kaslarının tamamen normal, makatın yüzük şeklinde darlığı ile karakterize olduğu imperfore anüs durumunda gözlenir. Bu durumda tedavi daha kolaydır. Elle veya aletle genişletme veya basit bir ameliyatla tedavi edilebilmektedirler. Eğer makat kaslarının yokluğu da olaya eşlik ediyorsa tedavi daha komplike hale gelmektedir.

Birincil anal stenozlar nadirdir. Genellikle yaşlılarda ve Alzheimerli hastalarda görülür.Devamlı olarak şekilli olmayan sulu dışkılama yapılması sonucu makat kasları silinmekte ve zayıflamakta ancak uyarının az olması nedeni ile makat daralmaktadır. Özellikle Alzheimer’li hastalarda istemsiz dışkılama mevcut ise makat darlığı hastaların tuvalet alışkanlığında bir fayda sağlamaktadır.Bu nedenle bu hastalarda makat darlığı tedavi edilirken bu durum göz önüne alınmalıdır.

İkincil anal stenozlar anal bölgeye travma, anal bölge ameliyatları,anal sex, uzun süreli mushil ilaçları kullanıp sulu dışkılama yapmak vb. gibi sebeplerle oluşabileceği gibi bu bölgeye uygulanan ışın tedavisi,anal bölge kanserleri,anal bölgeyi tutan tüberküloz ve bazı kronik iltihabi hastalıklara bağlı olarak da gelişebilir.Kronik anal fissür,özellikle hemoroid ameliyatları sonrası gördüğümüz anal band’da da görülmektedir.Bu grup daha önce anlatılanlara göre daha sık karşılaşılır. Tüm bu sebeplerden en sık karşılaşılanı hemoroid ameliyatı sonrası oluşan makat daralması ve kronik anal fissüre sekonder olanıdır.

Bu hastaların tanısı ve tedavi planlaması aslında hasta iyi dinlenirse ve iyi bir şekilde sorgulanırsa çok kolay olmakta tanı rahat konulabilmekte ve isabetli tedavi kararı verilebilmektedir. Hasta dışkının takılmasından, ishal olmazsa dışkılama yapamamaktan, dışkılama esnasında şiddetli ağrıdan ve yırtılmadan bahseder. Bazı hastalar dışkılarını el yardımı ile çıkardıklarını ifade etmektedirler. Ki bu da oluşan travma nedeni ile hastalığı artıran bir uygulamadır. Devamlı sulu dışkılama yapılması nedeni ile ıslak anüs dediğimiz anal bölgede kaşıntı ve pişik ile seyreden durum olabilir. Daha önceden bu bölge ile ilgili geçirilen ameliyatlar striktür açısından tanı koydurucu olduğu için sorulması veya Hasta tarafından belirtilmesi gereken önemli bir durumdur.

İyi bir sorgulama sonrası hastanın muayenesine sıra gelmiştir. Muayenenin nasıl yapılabildiği tedavi planlanmasında önemlidir. Parmakla muayenenin-tuşe-yapılıp yapılamadığı, hangi parmağın kullanıldığı, aletle muayenede makata alet uygulanıp uygulanamadığı önemlidir.Eğer parmakla muayene mümkün olamıyorsa ameliyat öncesi narkoz altında muayene gerekebilir.

Tüm bu muayene ayrıntıları hastalığın seviyesini bize belirten önemli ayrıntılardır. Tabii ki tedavi de buna göre planlanmaktadır.

Örneğin işaret parmağı ile muayene yapılamıyorsa hastalık ileri seviyededir diyebiliriz.

TEDAVİ

Tanı ve sebep tam olarak ortaya konduktan sonra tedavi planlamasına sıra gelmiştir. Bunda da yanlış bir yaklaşıma sebep olmamak en azından hastanın daha kötü olmaması için özen göstermek gerekir. Örneğin;yaşlı belki de hastalığının bile farkına varmayan Alzheimerli hastada anal stenoz tedavi edilirken hastanın dışkısını tutamaması gibi riskler bulunduğundan ve bu hastaların farkına varmadan dışkılama yaptıklarından istemsiz dışkılama sonucu daha kötü sosyal sorunlara sebebiyet verilebileceğinden dikkatli olunmalıdır.

İlaçlar ile daha hafif seyirli, makat derisine yakın olan darlıklar tedavi edilebilir. Lokal kremler ve steroid enjeksiyonları bazı hastalarda faydalı olabilir.

Cerrahi tedavi ilaçla tedaviden yarar görmeyen veya görmeyeceği tahmin edilen orta veya ileri dereceli anal stenozlarda tercih edilen yöntemdir. Barsaktan deriye doğru (mukozal ilerletme flepleri) veya makat çevresinden (cilt flepleri) flep kaydırılarak uygulanan prosedürler anal stenozda başlıca ve en sık uygulanan cerrahi tedavi seçenekleri olarak kabul edilirler.

Alt seviyede yada başka bir deyişle daha hafif olan tablolarda mukozal ilerletme flebleri ile tedavide oldukça başarılı sonuçlar almaktayız .Bu tekniklerden ise biz en çok Martin Anoplasti yöntemini kullanmaktayız.

Bu teknikte striktüre olan alan (Resim 1) baklava dilimi şeklinde normal mukozaya kadar çıkarılır(Resim 2).

Resim 1

Resim 2

Daha sonra iç mukoza anal çizgi seviyesinde dikilir. Bu sırada makatta ıslaklık oluşmaması yada makatın içe dönmemesi için cilt, alttaki dokulardan gevşetilmeli ve mukoza açıklığı sütürlerle kapatılmalıdır.(Resim 3).

Resim 3

Resimleri görülen hasta kronik anal fissür zemininde anal striktür gelişen bir hastadır. Uzun yıllar tedavi edilmeyen kronik anal fissürlerde her atak anal kanalda daha kötü bir iyileşmeye sebep olmakta bu bölgede oluşan kötü dokunun zaman içinde sertleşmesi anal striktür ve stenoza yol açmaktadır. Bu gruptaki hastalar için Martin Anoplasti çok iyi bir seçenektir.

İleri seviyedeki hastalarda ise cilt flebleri daha uygun tedavi yaklaşımı olmaktadır. Bazı hastalara birkaç seansda fleb ile ameliyat tedavisi uygulanabilmektedir.

Cilt flebi ile anal stenoz – özelde anal striktür – tedavisinde ise mukozal fleb kaydırma metoduna göre daha komplike bir tedavi metodu izlemek gerekir.

Genellikle daha öncesinde ameliyat olmuş hastalar oldukları için ameliyatları daha zordur. Örnek resimleri gösterilen hastamızda işaret parmak ile tuşe zorlukla yapılabilmekteydi. O nedenle ameliyat öncesi striktür tam olarak görüntülenememiştir. Ancak striktür hattı barsaktan ayrıldıktan sonra barsağa ekartör dediğimiz alet uygulanıp görüntü almak mümkün olmuştur(Resim 4).

Resim 4

Öncelikle striktür olan saha çıkarılır.(Resim 5).

Resim 5

Daha sonra çevre ciltten, çıkartılan mukozaya uygun olan cilt flebi hazırlanır(Resim 6).

Bu hastada ev tipi ilerletme flebi-House fleb- kullanılmıştır. Fleb ilerletmeye uygun olması için hareketli hale getirilir(Resim 7).

Resim 7

Daha sonra anüste mukozanın çıkartıldığı bölgeye dikişle tutturulur(Resim 8).

Resim 8

Dikiş işlemi bittikten sonra yeterli esnekliğin sağlandığından emin olmak için tuşe yapılır. Ameliyat sonu görüntüsü resim 9’da görüldüğü şekildedir(Resim 9).

Resim 9

Bu hastamızda tek seansta tam iyileşme sağlanmış olup hastamızda ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir. Hastamızın ameliyat sonrası 3. yıldaki görüntüsü resim 10’daki gibidir(Resim 10).

Resim 10

Yaklaşık 10 değişik cilt ilerletme flebi yöntemi bulunmasına rağmen tüm fleb yöntemlerini yaklaşık 600-700 hastada kullanmış bir cerrah olarak Ev tipi ilerletme flebi- House fleb – cilt ilerletme flebleri içinde en uygun olanıdır kanaatindeyim. Bu tercihte hastanın kolay tolere ediyor olması, ameliyat sonrası komplikasyonların daha az görülmesi, geniş saha striktürlere uygulanabilirliği ve cerrahi tekniğin daha anatomik olması etkendir. Striktürü daha az alanı kaplayan orta seviyedeki hastalarımıza V-Y ilerletme flebi uygulamaktayız. Ayrıca Diamond ve Damla tipi ilerletme fleblerini de bir alternatif olarak vakaya göre kullanmaktayız. O bölgeden birden fazla ameliyat geçirmiş, geniş yanığı bulunan ve geniş açık yarası olan birkaç vakaya ise S plasti-S tipi ilerletme flebi- uygulanmış olup çok fazla defekt oluşturması, makatta kalıcı ıslaklık oluşturması ve yüksek enfeksiyon riski nedeni ile artık pek kullanmamaktayız. Mukozal ilerletme flebi yöntemlerinden ise en çok Martin Anoplasti yöntemini tercih etmekteyiz. Hastada diğer mukozal ilerletme flebi tekniklerine göre neredeyse hiç komplikasyon gelişmemekte, hasta tarafından çok kolay tolere edilebilmekte, iyileşme süresi çok kısa olmaktadır. Bu tip feblerde görülen en önemli komplikasyon olan anüs iç yüzeyinin dışa veya içeriye dönmesi sonucu oluşan komplikasyonları hiçbir vakamızda gözlemedik. Bunun sonucunda uygulanan Martin Anoplasti tekniğinin bu vakalar için çok uygun bir yöntem olduğu kanaatine vardık. Hafif ve orta derecede stenozun eşlik ettiği kronik anal fissürlü yaklaşık 1000 hastaya güvenle uyguladık.Lateral İnternal sfinkterotomi’ye (LİS)-iç makat kasının kesilmesi-ilave olarak fissür traktı mutlaka çıkarılmış ve Martin Anoplasti yöntemi kullanılarak hem stenoz tedavisi yapılmış hemde fissüre ikincil gelişen Perianal Fistül’e karşı bir koruma sağlanmıştır. Genel anlamda Anal Stenoz özelde Anal Striktür aslında çözümsüz değildir. Tedavi planlamasında tüm hastalar ayrı ayrı değerlendirilmeli cerrahın bildiği-adapte olduğu tedavi tüm hastalara standart olarak uygulanmamalıdır. Her hasta ayrıntılı olarak irdelenmeli, uygun tedavi yöntemi seçilmeli, özellikle anal bölge ameliyatlarından sonra gelişen bir komplikasyon olduğu akıldan çıkartılmamalıdır. Uygun olmayan her girişimin hele cerrah tedaviye adapte değilse mutlaka daha kötü sonuçlara sebebiyet vereceği, ileride uygulanacak tedaviyi daha da güçleştireceği unutulmamalıdır.

Dr.Ramazan Tarık Ünsal

4 13 votes
Değerlendirme
4 13 votes
Değerlendirme
Subscribe
Bildir
guest
13 Yorum
Inline Feedbacks
View all comments
Büşra çetin
3 gün önce

Hocam ben 15 ay önce hemoroid ameliyatı oldum. İçi lazer dışı dikiş. Tuvaletimi yaptım sabah ağrım yoktu iki üç saat sonra zonklama şeklinde bir ağrı geliyor sanki makatımın içinde birşey batıyor nedir hocam

Ümit dağ
Ümit dağ
3 ay önce

İyi günler hocam bende trombize ameliyat oldum ilk ameliyat 1haftada dikiş yoktu daralma yoktu çok 7 yıl sonra tekrar nüks etti 6.7 ay önce 1 daha oldum bu defa 3 yerden kesmiş iyileşmem 5 ay sürdü dikiş almup makkatta aşırı darlık oluş tu tuvalete elle yanlardan destek vermeden çıkamıyorum bügun kan geldi bu genişletmek için ne yapmam gerekiyor hocam hangi yöntem iyi gelir ameliyatla eski halini alırmı bu illet den nasıl kurtulurum hocam şimdiden telekkürler hocam

Erdem gençer
Erdem gençer
4 ay önce

Doktor bey merhaba. Ben Muğla ilinde yaklaşık 3 ay önce tromboze hemoroid ve Makar çatlağından ameliyat geçirdim. Doktora göre 5 hemoroid alındı ve bir makat çatlağı işlemi uygulandı. Fakat bu işlemden sonra şu an rahat tuvalet yapamama, akıntı , makatta ıslaklık , tuvalet esnasında kanama ve sonrasında sürekli ağrı yaşıyorum. Bir kaç farklı doktora gittiğimde bu işlemlerden dolayı makatta darlık gelişmiş olduğu ve tekrar anal stenoz flep tekniği ile ameliyat olmam gerektiği ve başka çarem olmadığı söylendi. Ama aynı bölgeye ikinci bir ameliyata hiç güvenemiyorum ve korkuyorum. Bu konuda bilgilendirir misiniz? Bu ameliyatında başarı oranı nedir? Sıkıntılarımdan kurtulur muyum yoksa riski yüksek midir? Teşekkür ederim.

Mursudova Cevahir.
Mursudova Cevahir.
5 ay önce

Salam.Men Azerbaycandan Cevahir xanim.Mart ayinda hemoroid ve cat emeliyyati kecirmisem.Emeliyyatdan sora ishal oldum Iki ay.Mualice yazdilar bir az duzeldim daha sonra boyuk bayira cixa bilmedim.Bir nece proktoloq yaninda oldum birisi bildirdi ki sfinkterin tonusu artib dikeri ise sfinktrotamiya lazimdi dedi.Masaj vanna qebul estimates.Hal hazirda da eziyyet cekirem gah ishal oluram gah da cixa bilmirem mene ne meslehet gorerdiz? onceden tesekkur edirem.qeyd edim ki men emeliyyatdan qabaq ne ishal ne de qebz olmamışsam.

Cevahir hanim
Cevahir hanim
Reply to  Op.Dr Ramazan Tarık ÜNSAL
5 ay önce

Iyi aksamlar Ramazan hocam,
kolonoskopiya oldum . Sonucda anal stenoz belirlenmedi ( bulunmadi) . Sadece spasm olmasini doktorlar soylediler . operasyondan (ameliyat) once ve sonra da bende kabizlik yoktur . masaj yapdikdan sonra azaciq olsa bile iyileshme oluyor . Bu sorumun (problemin) masaj yapmakla ve digger monipuliyasiyalarla tedavisi olmakla , esgi gunlerime geri done bilme shansim varmiydi acaba . Sizden bir ricada bulunmaqdayim . bu konu ile ilgili bana daha bilgi vere bilirmisiniz lutfen .

Onceden tesekkur ederim . Basarilar diliyorum .

Regards ,
Cevahir hanim .

Cevahir hanim
Cevahir hanim
Reply to  Op.Dr Ramazan Tarık ÜNSAL
5 ay önce

Iyi aksamlar Ramazan bey .
Cok teshekkur ederiz sorumuzu cevapladigiz icin .
Baku de professor Proktoloq Dr .Emin Cavadov ve digerlerinin muayenesinden gecdim . Amma onlar muayineni dish bakishla (el ile) yapmishlar . Darligin olmamasini soylediler ve masaji onerdiler .
7 aydan bu ana kadar iyileshemiyorum . Bazen normal , ufak Dishkinin cikdikdan sonra kanli olmasi gozukuyor ve anal alanda agrilar oluyor .
Azerbaycandan sizin merkeze geldiyimde , bu tedavinin , diagnoz (muayenenin) kac gun olacagini soyleye bilirmisiniz . Bir daha Ameliyat olmakdan korkdugum icin lutfen soyleye bilirmisiniz , bashqa tedavi ile geri donmem mumkunmu ?
Ucakla geldiyimiz ucun biletin Gedish-Geri donush almagimizi (tarihi- zamani) belirtmek ucun soruyorum hocam .

Bir daha onceden teshekkur ederim . Basharilar diliyorum .

Saygilarimla ,
Cevahir hanim .

Cevahir hanim
Cevahir hanim
Reply to  Op.Dr Ramazan Tarık ÜNSAL
5 ay önce

Cok teshekkur ederiz Ramazan bey.
Inshaallah geldiyimizde sizlerle ilishki kurariz .

saygilarimla ,
Cevahir hanim.

Whatsapp
Op.DR.Ramazan Tarık ÜNSAL
Op.DR.Ramazan Tarık ÜNSAL
Merhaba Size Nasıl Yardımcı olabilirim.?
13
0
Düşüncelerinizi bizimle paylaşmak isterseniz yorum yapabilirsinizx
()
x