REKTOSEL ve TEDAVİSİ

Rektosel kalın barsağın son kısmı olan rektumun vagene doğru cepleşmesi, fıtıklaşmasıdır (Resim 1). Bu nedenle de sadece bayanlarda görülen bir hastalıktır. Rektovaginal septum dediğimiz kalın barsakla vagen arasındaki duvarı oluşturan en önemli kısmı ve makat sfinkterinin bir parçası olan Levator Ani kasının zamanla gevşemesi ve ayrılması bunda etkendir(Resim 2). Özellikle ileri yaşlarda görülme sıklığı artar. Çok doğum yapma ile görülme sıklığı artar. Ancak hiç doğum yapmamış bayanlarda da görülebilir. Görülme sıklığı değişik yayınlarda farklı oranlar bildirilmişse de % 80’e kadar çıkabilmektedir. Yani her 5 bayandan 4’ünde bu hastalık görülmektedir. Obez hastalarda görülme sıklığı artmaktadır.

Resim 1:Rektosel şematik görünüm

           Resim 2:Hasta görüntüsü

SEMPTOMLAR:

Tuvalette zorlanma ile karakterize bir hastalıktır. Ikındıkça tuvaletini yapamayan bir hasta grubudur bu hastalar. Ikındıkça mevcut cepleşme büyümekte ve tuvaletini yapmak daha da zorlaşmaktadır. Tuvalet esnasında ıkınmayla birlikte vagende bir dolgunluk, şişkinlik farkedilir.

Elle vagene baskı yaparak dışkılama yapmayı kolaylaştırdıklarını ifade eder hastalar. İlişki esnasında bir ağrı (disparoni) olabilir. Yine vaginal kanamalar görülebilir. Perinede dolgunluk, kalçalara vuran bir ağrı, sırt ağrısı olabilir.

Ancak en belirgin semptomlar tuvaletten sonra rahatlayamama ve devamlı bir dışkılama hissi, dolgunluktur. Bu şikayetler ayaktayken ve herhangi bir ağırlık kaldırırken daha belirgindir.

Eğer rektal mukozal invaginasyon dediğimiz barsağın son kısmının sadece iç yüzünün iç içe geçmesi de eşlik ederse bu şikayetler daha da belirgin hale gelmektedir.

Bu hastalar aynı zamanda sık idrara çıkan hastalardır. Rektosel ile beraber neredeyse eşzamanlı olarak gelişen mesane(idrar torbası) sarkması da bu hastalarda görüldüğü için sık idrar şikayetleri de mevcuttur. İdrara gitmemek için su içmenin azaltılması nedeni ile kabızlık artmakta ve hasta bir kısır döngüye girerek tablonun hızla ilerlemesine sebep olmaktadır.

Çok sık görülen bir hastalık olmasına rağmen hastaların küçük bir bölümü ki özellikle genç hastalar tamamen asemptomatik olabilir. Yani hastanın hayatını etkileyecek bir şikayete yol açmayabilir. Ancak bu hastalar defekti 2 cm civarında olan hastalardır.

TANI:

Tanıda ilk yapılacak iş iyi bir proktolojik muayenedir. Muayene esnasında bu hastalığın düşünülmesi ve tuşe dediğimiz parmakla muayenede kontrol edilmesi tanı için yeterlidir(Resim 2).

Rektal mukozal invaginasyon ve perine defektini de ekarte etmek amacıyla Defokografi dediğimiz dışkılama yapılırken barsağın durumunu gösteren ilaçlı bir barsak filmi çektirilebilir.

Sistosel varlığı muayene esnasında tesbit edilmiş ise operasyon öncesi Ürodinamik tetkikler ilave edilebilir.

TEDAVİ:

Rektosel tedavisi iki ana başlıkta incelenebilir.

1-Koruyucu önlemler.

2-Cerrahi tedavi

1-KORUYUCU ÖNLEMLER:

Rektoselin en önemli sebebi ıkınmak ve kabızlık olduğu için kabızlığın düzeltilmesi özellikle erken dönemde hastalığın ilerlemesini durdurması açısından önemlidir. Düzenli bir dışkılama ve ıkınmanın özellikle engellenmesi en önemli koruyucu faktördür.

Obez yada kilolu hastalarda kilo vermek faydalı olmaktadır.

Genç doğum yapmış hastalarda doğum öncesi doğum kanalının doğum için hazırlanması nedeni ile oluşan gevşemeyi gidermek amacı ile doğumdan sonraki dönemde Kegel egzersizleri, rektovaginal septumun ve pelvik tabanın direncini artırdığı için faydalı olmaktadır.

Vaginal yolla kullanılan sonda ve aparatlar da hastaların el yardımı ile yaptığı baskıyı sağlaması açısından kullanılabilir. Ancak uzun dönem kullanımı vaginit ve ağrıya sebep olduğu için uzun süre kullanımını önermiyoruz.

2-CERRAHİ TEDAVİLER:

Tüm bu tedavi ve önlemler belirli bir döneme kadar etkili olabilmektedir. Özellikle 4-5 cm’lik bir defekt var ise, sistosel ve rektal mukozal invaginasyona bir gidiş var ise cerrahi tedavileri düşünmek ve ona yönelmekte fayda vardır.

Cerrahi tedavi 3 farklı yaklaşımla uygulanmaktadır.

a-Transrektal-Transanal yaklaşım

b-Perineal yaklaşım

c-Transvaginal yaklaşım.

Her üç yaklaşım şeklinde de amaç rektovaginal septumu güçlendirmek ve cepleşmeyi yok etmektir. Proktologlar ağırlıklı olarak transanal ve perineal, kadın-doğum uzmanları ise ağırlıklı olarak transvaginal ameliyatları tercih etmektedir.

Transaanal yaklaşım makat içinde fıtık kesesinin açılıp fazlalığı kesilerek kasların ve mukozanın tamiri ile yapılır. Dışkı ile temas ve rektum duvarının açılması nedeni ile ileride kapasite sorunları doğurabildiği için Proktolog olmamıza rağmen tarafımızdan tercih edilmemektedir.

Perineal yaklaşımları ise; kullanılan yamaların o bölgede oluşturduğu yabancı cisim hissi, bazen aşırı ağrı ve enfeksiyon riski nedeni ile kullanmamaktayız.

Tecrübelerimize göre Vaginal yaklaşım anatomiye hakimiyetin en üst seviyede olduğu, enfeksiyon riskinin transanal yaklaşımlara göre minimal olduğu bir yaklaşım tarzıdır. Bu ameliyatta ise Levator ani kasının plikasyon dediğimiz yöntemle yaklaştırılarak tamamının sağlamlaştırılması önem arz etmektedir. Bu yapılmadığı takdirde daha agresif nükslerle karşılaşılabilir(Resim 3ve4).

Resim-3

Resim-4 : Rektosel ameliyatı sonrası gelişen nüks ve fistül.

Mukozal dikişlerle beraber plikasyon yapılması ise Levator ani kasının tamamının kapatılmasını sağlayamamaktadır. Plikasyonun ayrı olarak yapılmadığı hastalarda daha kötü semptomatik bir tablo ile karşılaşıldığına defalarca şahit olduk.

Transvaginal yaklaşımda sistosel varlığındaki sistosel ameliyatlarının yapılabilmesi ya da aynı seansta vagendeki defektler için vagina estetiği yapılabilmesi de ayrıca bir avantaj olarak göze çarpmaktadır.

Tranvaginal yaklaşımın en önemli dezavantajı ise belli bir süre ki bazen 2 aya kadar uzayabilir cinsel ilişkide yasak konulmasıdır.

Tüm bu avantaj ve dezavantajları gözönüne aldığımızda biz en uygun yaklaşım olarak Transvaginal yaklaşım, ancak Levator Ani Plikasyonunun ayrıca yapılmasını önermekte ve uygulamaktayız.

                                                                                                                                                 Op.Dr.Ramazan Tarık Ünsal